사회복지현장실습 신청서
1. 인적사항
이 름						(남 / 여)	생년월일
소 속				학과/전공							학년/학기
주 소
연락처	휴대폰								집
이메일
2. 이수 전공과목 (과목이 없으면 빈칸에 추가로 기재해주세요.)
교과목명		이수 완료	현재 이수		교과목명			이수 완료		현재 이수		교과목명			이수 완료	현재 이수
인간행동과 사회환경					사회복지실천론							사회복지실천기술론
지역사회복지론					사회복지정책론							사회복지행정론
사회복지법제론					사회복지조사론
*상기8개 교과목은 자격시험 필수교과로, 4과목 이상 이수해야 실습신청 가능
사회복지개론					사회복지자료분석론							프로그램개발과평가
가족복지론					아동복지론							청소년복지론 가락종합사회복지관
노인복지론					여성복지론							장애인복지론
정신건강론					정신보건사회복지론							의료사회사업론
학교사회사업론					산업복지론							자원봉사론
사회문제론					사회복지발달사							사회보장론
교정복지론					사회복지지도감독론							사회복지윤리와철학
사회복지현장실습

3. 실습 및 자원봉사 경력
구분 (취업·실습·봉사)	기관	기간(시간)	내용
4. 사회복지를 전공하게 된 동기
5. 실습기관 선택 경로 및 이유
6. 실습을 통해 성취하고자 하는 목표

7. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

(1) 사회복지지식 및 기술 측면

(2) 개인적인 특성 측면

8. 취미, 특기 등

9. 사회복지사로서의 비전 및 포부

개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의서

가락종합사회복지관에서는 개인정보보호법 제15조에 의거, 사회복지 현장실습 모집, 참여, 관리 등에 활용하기 위한 개인정보를 수집, 이용에 대한 동의를 받습니다.

다음사항에 대해 충분히 숙지하신 후 본인확인 후 동의여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

○ 개인정보 수집

· 수집, 이용하려는 개인정보의 항목	성명, 생년월일, 연락처(휴대폰, 집, 이메일, 주소 등), 학력 및 자격, 경력에 관한 사항 등
· 개인정보의 수집, 이용 목적	실습생 모집 및 심사, 참여, 관리 등에 활용 복지관 홍보물(홈페이지, 소식지 등)에 활동 소개 기타 실습과정 중 필요한 경우 등

★ 이용자 구별을 위한 필수정보 수집에 동의하십니까?

□ 동의합니다.          □ 동의하지 않습니다.

○ 개인정보 보유 및 이용기간

· 개인정보 이용 및 보유기간	수집목적을 달성한 시점(심사과정 불합격자는 심사후, 선발자는 향후 5년)까지이며, 파기요청시 절차에 따라 즉시(5일 이내)

★ 개인정보 수집 및 이용목적에 동의하십니까?

□ 동의합니다.          □ 동의하지 않습니다.

★ 위 제공사항은 실습신청, 선발과정, 참여 등과 관련하여 반드시 필요한 사항으로 거부할 경우

심사 및 참여가 불가능합니다.

본인은 위 내용을 충분히 숙지하였으며, 복지관의 보다 나은 서비스제공과 정책수립을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

2023년     월     일

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